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admin 12.09.2015

L'aciclovir, traitement utilise pour soigner le virus Herpes Simplex de type 2 responsable de l'herpes genital, pourrait ralentir la progression du virus de l'immunodeficience humaine (VIH) chez les patients atteints des deux maladies. L'etude revele que traiter quotidiennement l'herpes genital par l'aciclovir permettrait de reduire le taux de concentration de plasma du VIH.
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour vous proposer des contenus et services adaptes a vos centres d’interets. Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) is one of the commonest causes of genital ulceration worldwide, but the relative importance of infection appears to vary from place to place. The second type of study design will be chosen for the present study, as it will respond more appropriately to the need of many STD programmes in developing countries. Les etudes epidemiologiques ont permis d'identifier de nombreux cofacteurs susceptibles d'agir positivement ou negativement sur la transmission sexuelle du virus de l’immunodeficience humaine (VIH), en modulant l'infectiosite du donneur, ou la susceptibilite du receveur.
Les infections dues aux virus Herpes simplex hominis de type 1 et de type 2 comptent parmi les infections virales humaines les plus frequentes.
L’infection par le HSV-2 est probablement la cause la plus frequente des ulcerations genitales dans le monde (Corey, 2000).
La seropositivite pour l’infection par le HSV-2, etablie grace a une serologie specifique de type, est associee de facon independante a un comportement sexuel a risque (Wald et al., 1997). L’histoire naturelle de l’infection par le HSV dans les pays en developpment est encore peu connue.
L’infection a HSV est un cofacteur majorant la susceptibilite d’un individu seronegatif pour le VIH expose et l’infectiosite d’un individu infecte par le VIH. L’infection a VIH majore la frequence et l’expression clinique (intensite & duree) des recurrences herpetiques genitales. In vitro, des interactions bidirectionnelles et synergiques ont ete decrites entre le virus herpes simplex et le VIH (Heng et al., 1994). Huit etudes d’incidence de l’infection a VIH chez des individus exposes ont evalue specifiquement l’implication de l’herpes genital dans la transmission sexuelle du VIH (Flemming & Wasserheit, 1999). Ces etudes d’incidence de l’infection a VIH chez les malades porteurs d’une ulceration genitale a HSV-2 ou seropositifs pour le HSV-2 sous-estiment probablement l’importance du HSV-2 dans la transmission sexuelle du VIH (Flemming & Wasserheit, 1999). L'existence d'interactions bidirectionnelles, eventuellement synergiques, entre les MST et l'infection par le VIH, et le fait que l'infection par le VIH est elle-meme une MST, a des consequences directes en matiere de sante publique (Laga et al., 1991). En conclusion, l’infection a HSV pourrait etre un des principaux cofacteurs de transmission du VIH en Afrique au sud du Sahara.
Le troisieme critere, d’ordre interventionnel, n’est pas encore etaye a ce jour (Weiss, 2004).
Parmi ces trois criteres, les donnees epidemiologiques montrant une forte association entre le HSV et le VIH sont incontestables. Les criteres interventionnels selon le raisonnement propose par Flemming & Wasserheit doivent etre encore consolides ou valides afin de pouvoir affirmer que l’infection par le HSV est un cofacteur de transmission du VIH. Sur le plan de la plausibilite biologique in vivo, il est important de preciser dans une dimension longitudinale, les niveaux de replication genitale du VIH (VIH libre = ARN et VIH associe aux cellules = ADN proviral) au cours de l’histoire naturelle de l’infection a HSV, en distinguant trois periodes : la primo-infection herpetique, les periodes de recurrence et les periodes de portage asymptomatique.
La Figure 4 illustre l’evolution de la charge virale genitale et de la symptomatologiee clinique au cours de l’histoire naturelle de l’infection herpetique chez une femme non infectee par le VIH. L’algorithme de prise en charge des ulcerations genitales d’apres l’Organisation Mondiale de la Sante ne preconise pas actuellement l’utilisation systematique d’acyclovir dans le traitement syndromique des ulcerations genitales en Afrique (Figure 5) (OMS, 1995), alors que l’herpes genital constitue pourtant la premiere cause d’ulceration genitale.
Le risque de transmission du VIH au cours d'un seul rapport sexuel penio-vaginal reste tres faible lorsque les muqueuses sexuelles sont saines ; la moindre alteration de leur integrite est susceptible de majorer considerablement ce risque. Plus d'une centaine d'etudes, essentiellement epidemiologiques, demontrent, a des degres differents, la synergie entre l'infection a VIH et les principales maladies sexuellement transmissibles (MST), ulcerantes comme non ulcerantes (Figure 6). Baeten JM,  McClelland RS, Corey L, Overbaugh J, Lavreys, Richardson BA, Wald A, Mandaliya K, Bwayo JJ, Kreiss JJ. Chen CY, Ballard RC, Beck-Sague CM, Dangor Y, Radebe F, Schmid S, Weiss JB, Tshabalala V, Fehler G, Htun Y, Morse SA. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV, Comparison of female to male and male to female transmission of HIV-1 in 563 stable couples. Ghys PD, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Yeboue KM, Gnaore E, Lorougnon F, Kale  K, Van Dyck E, Brattegaard K, Hoyi YM, Whitaker JP, De Cock KM, Greenberg AE, P. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Mwijarubi E, Klokke A, Senkoro K, Mayaud P, Changalucha J, Nicoll A, Ka-Gina G, Newell J, Mugeye K, Mabey D, Hayes R.
Kreiss JK, Koech D, Plummer FA, Holmes KK, Lightfoote M, Piot P, Ronald AR, Ndinya-Achola O, D'Costa LJ, Roberts P, Ngugi EN, Quinn TC. Kreiss JK, Coombs R, Plummer F, Holmes KK, Nikora B, Cameron W, Ngugi E, Ndinya Achola JO, Corey L. Kreiss J, Willerford DM, Hensel M, Emonyi W, Plummer F, Ndinya-Achola N,  Roberts PL, Hoskyn Kiviat N, Holmes KK. Langley CL, Benga-De E, Critchlow CW, Ndoye I, Mbengue-Ly MD, Kuypers J,  Woto-Gaye G, Mboup S, Bergeron C, Holmes KK, Kiviat NB. C'est ce que revele une etude menee par le Docteur Jairam Lingappa de l'universite de Washington et publiee dans le journal medical The Lancet et sur le site internet ce lundi 15 fevrier.
Neanmoins, ce traitement utilise sur des patients atteints du VIH et d'herpes genital ne reduirait pas les risques de transmission du virus. In countries with good sexually transmitted infection (STI) control, where bacterial causes of genital ulcer disease (GUD) are relatively uncommon, HSV-2 is the major cause of GUD.
It is also postulated that the cofactor effect of HSV-2 on HIV is greatest during an acute genital herpes episode. Les cofacteurs locaux interessent strictement la sphere genitale ; les cofacteurs generaux correspondent a des parametres extra-genitaux, dont certains ont un retentissement indirect sur l'inoculum genital ou sur les muqueuses sexuelles. Dans les pays industrialises, l’amelioration des conditions socio-economiques et de l’hygiene a entraine une diminution importante des cas de primo-infection herpetique a HSV-1 dans l’enfance. L’excretion genitale asymptomatique en HSV est consideree comme le moment de l’histoire naturelle de la maladie herpetique au cours duquel a lieu la plupart des cas de transmission du virus par voie sexuelle ou neonatale (Wald et al., 1995). D’une facon generale, la plausibilite biologique d'une relation causale entre une ulceration genitale et l'augmentation de la transmission du VIH est supportee d’une part par la presence d'une breche muqueuse, veritable solution de continuite avec possibilite de passage direct du virus, chez le partenaire expose, et d’autre part par l'augmentation du portage genital en VIH chez les individus seropositifs pour le VIH ayant une ulceration genitale. Ainsi, l'herpes cutaneo-muqueux extensif ou chronique touche 15 a 30% des patients infectes par le VIH (Dover et al., 1991).
L’ensemble de ces observations permet de poser l’hypothese d’un cercle vicieux de boucles de renforcement positives entretenant au niveau genital les interactions bidirectionelles entre le HSV et le VIH (Figure 2).
L’incidence de l’infection a VIH etait plus elevee chez les individus seropositifs pour le HSV-2 dans les deux etudes incluant des conscrits thailandais. Tout d’abord, l’infection par le HSV est une infection persistante au cours de laquelle la frequence des recurrences cliniques diminue progressivement dans le temps. Les recents succes obtenus par les strategies de prevention interventionnelle, en Afrique (Laga et al., 1994) comme en Thailande, qui integrent des actions en vue de modifier les comportements et les pratiques a risque, ainsi que le depistage et le traitement des MST, demontrent a posteriori l'importance de la synergie entre les MST et l'infection a VIH, en particulier dans les pays en developpement. En effet, selon la modelisation mathematique proposee par Korenromp et collaborateurs, qui se place dans l’hypothese (non demontree) d’une association positive entre le niveau de replication genitale en HSV et le niveau de replication genitale en VIH chez une personne co-infectee, ces trois periodes pourraient agir a des degres differents sur l’infectiosite genitale en VIH (Korenromp, 2001) : action maximale au cours de la primo-infection, intermediaire au cours des recurrences cliniques, minimale au cours des episodes de replication genitale asymptomatique. On remarque, par comparaison avec la Figure 3, que le niveau de replication genitale en HSV, le nombre de recurrences et la duree d’excretion genitale en virus sont plus importantes chez une personne co-infectee par le HSV et le VIH que chez une personne non infectee par le VIH (selon le stade de l’immunodepression). Seules les etudes d’intervention permettront de preconiser avec certitude une attitude de sante publique qui consisterait a adjoindre systematique de l’acyclovir au traitement syndromique des ulecrations genitales en Afrique. L’algorithme de prise en charge des ulcerations genitales d’apres l’Organisation Mondiale de la Sante ne preconise pas actuellement l’utilisation systematique d’acyclobir dans le traitement syndromique des ulcerations genitales en Afrique, alors que l’herpes genital constitue pourtant la premiere cause d’ulceration genitale.
Des 1985, la susceptibilite accrue au VIH des femmes ayant une ulceration genitale fut suspectee par Kreiss et collaborateurs chez des prostituees de Nairobi, au Kenya (Kreiss et al., 1986).
Chez les femmes souffrant d'une ulceration genitale, le risque de seroconversion est en outre majore par la presence d'autres cofacteurs de transmission, comme une ectopie cervicale. Dans une etude prospective conduite chez des prostituees de Kinshasa, au Zaire, par le groupe de Laga et collaborateurs, l'incidence des MST survenant dans les 2 a 6 mois avant la premiere serologie positive pour le VIH etait comparee chez les femmes ayant seroconverti et les autres (controles), permettant d'etablir une sequence temporelle entre la survenue de MST et la transmission du VIH (Laga et al., 1993). Le role de la gonoccocie comme cofacteur de susceptibilite feminine demande donc a etre confirme. Ces observations, issues le plus souvent d'etudes epidemiologiques de terrain incluant des prostituees africaines, sont vraisemblablement generalisables aux autres femmes ayant peu de partenaires sexuels. Au cours des rapports insertifs penio-vaginaux, les MST a l'origine d'une ulceration genitale des muqueuses sexuelles masculines, comme la syphilis ou le chancroide du a Haemophilus ducreyi constituent des cofacteurs particulierement efficaces pour augmenter la susceptibilite de l'homme expose (Fleming, Wasserheit, 1999). Au moins deux antecedents d'urethrite, ou une urethrite au moment de la consultation, ont ete trouves associes a l'infection par le VIH dans trois etudes transversales realisees en Afrique chez des hommes consultant pour MST, ce qui suggere que certaines MST non ulcerantes pourraient jouer, chez l'homme expose, un role facilitant sur la transmission heterosexuelle du VIH (Fleming, Wasserheit, 1999)..
Maladies sexuellement transmissibles en tant que cofacteurs genitaux de modulation positive de la transmission sexuelle du VIH extremement puissants.
Les lymphocytes T cytotoxiques anti-herpes, qui sont capables de detruire une cellule infectee, jouent normalement un role preponderant dans l'installation de la phase de latence et dans le controle des reactivations herpetiques. Ainsi, parmi 340 hommes consultant une clinique des MST a Nairobi, au Kenya, les hommes souffrant d'une infection genitale aigue a Hemophilus ducreyi etaient 2 fois plus souvent seropositifs pour le VIH que les autres (Simonsen et al., 1988).
Les vegetations veneriennes (encore appelees condylomes) anogenitales, dues a des papillomavirus de genotype non transformant (HPV 6 et 11, notamment), realisent des tumeurs papillomateuses benignes, genitales ou anales, plus ou moins saillantes et volumineuses, en crete de coq ; au stade de SIDA, elles prennent volontiers un caractere vegetant, voire extensif.
Vitamin A Supplementation and Genital Shedding of Herpes Simplex Virus among HIV-1–Infected Women: A Randomized Clinical Trial. Genital herpes in pregnancy: risk factors associated with recurrences and asymptomatic viral shedding. From epidemiological synergy to public health policy and practice : the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania : Randomised controlled trial. Control of sexually transmitted diseases for HIV-1 prevention : understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials.
Association between human immunodeficiency virus and herpes simplex virus type 2 seropositivity  among male factory workers in Zimbabwe. Herpes simplex virus tytpe 2 and other genital ulcerative infections as a risk factor for HIV-1 acquisition. Asymptomatic reactivation of herpex simplex virus in women after the first episode of genital herpes.
Association between cervical inflammation and cervical shedding of human immunodeficiency virus DNA. The interrelationship of sexually transmitted diseases and HIV infection : Implications for the control of both epidemics in Africa.


Genital papillomavirus infection and cervical dysplasia, opportunistic complications of HIV infection, Intern J Cancer 1992;5-48.
Condom promotion, sexually transmitted disease treatment, and declining incidence of HIV-1 infection in female Zairian sex worker. In countries where syphilis and chancroid are endemic, HSV-2 has been thought to be relatively less important, although there are few detailed virological studies to confirm this. Indeed, there is evidence of increasing proportion of GUD attributable to HSV-2 in sub-Saharan africa. Au cours de la transmission heterosexuelle, la plupart des cofacteurs identifies augmentent le risque de transmission du partenaire insertif au partenaire receptif et vice versa. L’implication des MST bacteriennes ulcerantes et non-ulcerantes dans la facilitation de la transmission sexuelle du VIH est demontree par de nombreuses etudes de plausibilite biologique et d’incidence et quelques etudes d’intervention. Ainsi, schematiquement, le HSV-1 est generalement responsable de l’herpes labial et le HSV-2 de l’herpes genital ; chaque type viral peut cependant etre la cause de l’une des deux formes cliniques. En consequence, de nombreux adolescents, qui n’ont pas encore rencontre le HSV-1, peuvent l’acquerir au moment de leurs premiers rapports sexuels (acquisition genito-genitale ou oro-genitale). Dans les pays ou les MST sont correctement controlees, et ou les etiologies bacteriennes des ulcerations genitales demeurent rares, l’infection par le HSV-2 est la cause majoritaire d’ulceration genitale.
La frequence du portage genital asymptomatique en HSV depend en fait de la methode utilisee pour detecter le virus. A Mombasa au Kenya, 90% des 324 prostituees seropositives incluses etaient seropositives pour le HSV-2, et 17% d’entre elles excretaient de facon asymptomatique de l’ADN du HSV-2, detecte par PCR qualitative sur le produit de jetage d’un ecouvillon cervical (Mostad et al., 2000).
Chez les partenaires non infectes par le VIH, une ulceration genitale secondaire a une infection a HSV est capable d’accroitre la sensibilite au VIH par rupture de l’integrite de la barriere muqueuse, recrutement et activation des cellules-cibles pour le VIH. Or, le stade de l’histoire naturelle de l’infection a HSV n’a pas ete pris en compte dans les etudes d’incidence rapportees.
En zone rurale de Tanzanie, une etude d'intervention randomisee a confirme que l’apport du traitement des MST par l’approche syndromique dans les centres de sante de la region de Mwanza permettait d'obtenir une diminution importante, d'environ 40%, de l'incidence de l'infection par le VIH (Grosskurth et al., 1995). Ces dernieres dernieres etudes, bien que contributives, ne demontrent pas formellement un lien de causalite in vivo entre la replication genitale en HSV-2, symptomatique ou non, et la replication genitale en VIH chez les personnes co-infectees pour le VIH et le HSV.
La Figure 3 illustre l’effet hypothetique de la replication genitale en HSV sur la charge (et donc l’infectiosite) genitale en VIH chez une femme co-infectee, au cours de l’histoire naturelle de l’infection genitale a HSV. Une telle approche pourrait de surcroit reduire la charge virale genitale en VIH chez les individus co-infectes par le VIH-1 et le HSV-2. Le comportement sexuel a risque favorise tout a la fois l’acquisition d’une MST et l’acquisition du VIH. Les MST agissent sur la transmission sexuelle du VIH de facon bidirectionnelle, de l'homme a femme comme de la femme a l'homme. Les etudes epidemiologiques demontrant le role majeur des MST sur la transmission sexuelle de l'homme a la femme sont nombreuses. Les MST non ulcerantes, la cervicite gonoccocique ou a Chlamydia trachomatis, ainsi que la cervicovaginite a Trichomonas vaginalis, etaient associees a une augmentation du risque d'acquisition du VIH-1 par voie sexuelle, independamment en analyse multivariee, d'un facteur 1,9 (trichomonase), 3,6 (chlamydiose) a 4,8 (gonorrhee).
L'association entre la cervicite a Chlamydia trachomatis, MST extremement repandue, et le risque d'infection a VIH est de fait relativement peu documentee ; l'absence d'association est observee dans au moins deux etudes transversales et une relation negative, paradoxale, entre le portage de Chlamydia trachomatis et l'infection par le VIH est rapportee dans une etude transversale realisee au Zimbabwe (Fleming, Wasserheit, 1999). L'effet des MST, ulcerantes ou non, sur la transmission heterosexuelle de la femme contaminee a l'homme a surtout ete evalue indirectement, par des etudes transversales incluant generalement des hommes consultant une clinique de MST, le plus souvent en Afrique, pour des symptomes genitaux souvent bruyants.
Ainsi, chez un homme seronegatif ayant un rapport sexuel non protege avec une femme infectee, la survenue recente, dans les 3 a 6 mois, d'une ulceration genitale, balano-preputiale, constitue un facteur de risque relativement important d'acquisition du VIH, de 2 a 7 suivant les series. Les condylomes genitaux pourraient augmenter la susceptibilite masculine au VIH, du fait de microlesions des muqueuses sexuelles qu'ils entrainent.
Aussi, l'effet facilitateur des MST ulcerantes au cours de la transmission sexuelle du VIH de la femme contaminee a l'homme, fait a priori reference aux infections genitales masculines acquises de facon relativement contemporaine a l'infection par le VIH, et donc presentes initialement chez la femme infectee.
Cependant, l'infection a VIH modifie l'histoire naturelle de l'infection syphilitique (Hook, 1989), qui est plus rapide et plus grave chez la personne seropositive, avec un risque accru de neurosyphilis, et de manisfestations oculaires (iridocyclite, uveite, chorioretinite) ; elle affaiblit egalement la reponse a la therapeutique anti-treponemique.
Les personnes ayant des recurrences frequentes et symptomatiques ont une perte du controle de la replication virale par les lymphocytes T cytotoxiques. L'infection a Hemophilus ducreyi est par ailleurs habituellement plus severe en cas d'infection par le VIH associee.
Cette hypothese a ete evoquee chez les prostituees africaines, chez lesquelles la duree d'incubation de l'infection a VIH apparait comme extremement rapide. Les ulcerations genitales favorisent l’acquisition du VIH, et l’infection par le VIH modifie l’expression clinique des ulecrations genitales a germes conventionnels.
However, recent data from Africa and Asia indicate that HSV-2 has become an increasingly frequent aetiological factor of GUD.
The syndromic approach is increasingly being applied for STI case management in countries of SSA. En revanche, la demonstration que l’infection par le HSV-2 pourrait constituer un co-facteur de transmission sexuelle significatif en zones de fortes endemies pour le HSV-2 et le VIH, comme dans certaines regions d’Afrique subsaharienne, est desormais etablie par un nombre suffisant d’etudes convergentes.
La transmission du HSV-1 est generalement de type horizontal et a lieu dans l’enfance ; la transmission du HSV-2 est essentiellement sexuelle, a l’exception de la transmission du virus de la mere a l’enfant lorsque la mere est en phase d’invasion ou de recurrence au moment de l’accouchement (Corey, Wald, 1999). Dans les pays ou la syphilis et le chancre mou sont endemiques, la responsabilite de l’infection a HSV-2 dans les ulcerations genitales a longtemps ete consideree comme peu importante, alors que les moyens de diagnostic manquaient.
La detection de l’ADN viral dans un prelevement genital par PCR est 3,5 fois plus sensible que l’isolement viral en culture cellulaire (Wald et al., 1997). Une prevalence elevee de portage genital asymptomatique en HSV-2 a ete rapportee chez des femmes seronegatives ou seropositives pour le VIH consultant dans la principale clinique des MST de Bangui, en Republique centrafricaine (Mbopi Keou et al., 1999) (Figure 1). Chez les partenaires infectes par le VIH, une ulceration genitale pourrait augmenter l’infectiosite en VIH des secretions genitales. Les lymphocytes T cytotoxiques anti-herpes, capables de detruire une cellule infectee, jouent normalement un role preponderant dans l'installation de la phase de latence et dans le controle des reactivations herpetiques.
Cependant, la chimiotherapie contre les MST bacteriennes administree de facon systematique a l’ensemble de la population adulte du district de Rakai en Ouganda n’a pas ete suivie par une diminution significative de l’incidence de l’infection a VIH (Waver et al., 1999). Selon cette modelisation, les periodes de l’histoire naturelle de l’infection genitale a HSV-2 qui seraient plus particulierement associees a une augmentation du portage en VIH chez les personnes co-infectees, et donc au risque de transmission du VIH chez un partenaire sexuel expose, seraient les periodes encadrant un episode symptomatique d’ulceration genitale (notamment au decours de l’episode clinique lorsque l’ulcere est cicatrise). Les partenaires feminines, exposees en general a des hommes infectes heterosexuels, parfois bisexuels, sont soit des prostituees, qui constituent une population a risque extremement repandue, notamment dans les pays tropicaux, soit des femmes consultant dans des cliniques de MST, soit des femmes visitant un centre de planning familial.
Les femmes ayant un premier episode d'ulceration genitale, cervicale, vaginale ou vulvaire, ou une infection a Chlamydia trachomatis, ainsi que celles qui prenaient des contraceptifs oraux, avaient, en analyse univariee, un risque accru d'infection a VIH ; par contre, toutes celles qui utilisaient des preservatifs etaient protegees.
L'incidence des ulcerations genitales etait plus elevee chez les cas que chez les controles, sans toutefois que la difference soit statistiquement significative. De plus, une relation temporelle de cause a effet entre la survenue de MST et l'acquisition du VIH est facile a etablir chez des prostituees, qui ont un grand nombre de partenaires, ce qui entraine un risque eleve d'exposition. L'importance des ulcerations genitales comme facteur favorisant la susceptibilite de l'homme sexuellement expose par voie penio-vaginale a ete demontre par Cameron et collaborateurs, qui ont suivi prospectivement 293 hommes africains, seronegatifs pour le VIH, frequentant des prostituees, a Nairobi (Cameron et al., 1989). Or, toute cause d'inflammation cervicale, en particulier infectieuse, est associee a une augmentation du portage genital en VIH (Kreiss et al., 1994), ce qui majore l'infectiosite de la femme-index, et par consequent le risque de transmission sexuelle du VIH a un homme susceptible. A Abidjan, en Cote d'Ivoire, parmi 1209 prostituees inclues transversalement, 962 etaient infectees par le VIH (80%) (Ghys et al., 1995). La periode de latence entre la syphilis primaire et la syphilis tertiaire est de 4 mois a 5 ans chez l'individu seropositif, contre 5 a 12 ans habituellement. Cette perturbation peut etre liee a une immunodepression persistante (infection par le VIH, neoplasie) ou transitoire (traitement immunosuppresseur, maladies infectieuses). Des observations anecdotiques de presentation atypique, comprenant des lesions genitales etendues, multicentriques, voire extragenitales, ont ete rapportees. L'acquisition de ces micro-organismes ne semble pas significativement favorisee par l'infection a VIH (Fleming, Wasserheit, 1999). Si l'immunosuppression cellulaire de l'hote diminue les defenses genitales dirigees contre les papillomavirus, le VIH lui-meme pourrait transactiver certains genes des papillomavirus, et ainsi augmenter leur expression ou leur portage genital ou anal.
Chez la femme, l'ensemble de la sphere genitale est volontiers touchee ; les lesions sont souvent profuses et parfois tres volumineuses.
Ainsi, les prostituees de Nairobie deviennent cliniquement symptomatiques en 4 ans, selon le modele de Markov, contre une periode d'incubation de 11 ans en Europe et aux Etats-Unis (Nagelkerke et al., 1990). Les MST inflammatoires (gonoccocie, chlamydiose, trichomase) favorisent l’acquisition du VIH, mais moins que les ulecrations genitales. Genital ulcers associated with human immunodeficiency virus-related immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Ivory Coast. In countries where co-infection with HIV and HSV-2 is common, HSV-2-associated ulcerations would be expected to increase since HSV-2 reactivation is known to be more frequent and more prolonged in immuno-compromised individuals. However only targets main bacterial causes of GUS, such as syphilis (Treponema pallidum) and chancroid (Haemophilius ducreyi), with other causes only targeted in specific areas or as second line treatment, such as LGV (Chlamydia trachomatis LGV strains 1-3) and donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis). Nous allons passer succintement en revue les principaux arguments epidemiologiques et biologiques qui laissent pourtant penser que cette hypothese apparait de plus en plus forte.
En Amerique du Nord, le HSV peut etre isole ou detecte chez les femmes aux antecedents d’herpes genital dans 1% a 4% des jours de prelevement (Wald et al., 1995). Les personnes infectees par le VIH ayant des recurrences frequentes et symptomatiques ont une perte du controle de la replication virale par les lymphocytes T cytotoxiques. Enfin, l’ajustement sur les facteurs de confusion potentiels (comportement sexuel ou existence d’autres MST) n’a pas toujours ete realise. L’existence de certains cofacteurs de transmission insensibles au traitement antimicrobien, comme l’herpes genital, – entre autres raisons - expliquer cette observation a priori paradoxale (Grosskurth et al., 2000). Par ailleurs, l’infection par le VIH engendre une immunodepression qui entraine une modification de l’expression cliniques de certaines MST.
Une dizaine d'etudes prospectives, le plus souvent realisees en Afrique subsaharienne, confirment desormais le role facilitateur des MST sur la transmission penio-vaginale du VIH, lorsqu'elles sont acquises de facon contemporaine ou relativement proches de l'exposition sexuelle au VIH. L'analyse statistique multivariee precisait qu'une ulceration genitale et la prise de contraceptifs oraux constituaient des facteurs de risque d'acquerir le VIH, independants entre eux, augmentant la transmission sexuelle du VIH-1 de 2 a 5 fois dans cette population de femmes prostituees. Les femmes ayant seroconverti etaient un peu plus jeunes que les autres, mais elles avaient le meme nombre de partenaires.
Leur comportement sexuel, enfin, est stereotype, ce qui le rend, en pratique, en partie controle. La conception d'etudes prospectives pour evaluer le role modulateur des MST sur la transmission sexuelle du VIH de la femme a l'homme est delicate.
Dans cette cohorte, le risque de MST etait tres eleve ; comme la periode d'incubation pour une MST conventionnelle est, chez l'homme, bien inferieure au delai de seroconversion pour le VIH, les hommes consultaient generalement pour MST avant que le diagnostic d'infection a VIH ne soit etabli.


Le role favorisant des MST ulcerantes pourrait ainsi etre du a une augmentation conjointe de l'infectiosite des secretions genitales de la femme infectee, et de la suceptibilite de l'homme seronegatif, du fait de la breche muqueuse. L'infection par le VIH, du fait de l'immunodepression qu'elle entraine, modifie egalement la pathogenicite des MST, en facilitant leur acquisition ou leur recurrence, en aggravant leur histoire clinique, et compliquant leur cure (Fleming, Wasserheit, 1999).
Une nette predominance des lesions genitales etait observee chez les femmes infectees par le VIH par rapport aux femmes seronegatives : ulcerations genitales (25% versus 5%), condilomes genitaux (14% versus 4%), gonococcie (32% versus 16%), infection a Trichomonas vaginalis (27% versus 17%), et syphilis (27% versus 17%).
Chez le lapin infecte par le VIH, la surinfection par Treponema pallidum est associee a des lesions cutanees plus etendues et plus durables. In vitro, des interactions bidirectionnelles et synergiques ont ete decrites entre l'Herpes simplex et le VIH.
Au cours de l'infection a VIH, le chancroide ne repond pas dans les delais normaux aux antibiotiques habituellement efficaces, comme l'erythromycine, le cotrimoxazole, ou encore les quinolones fluorees.
L'extreme frequence des MST chez ces femmes pourrait majorer l'immunosuppression du fait d'un effet positif sur la replication virale, a chaque nouvelle periode d'infection genitale. L’infection par le VIH ne modifie pas ou modifie peu l’expression clinique des MST inflammatoires. Previous studies have indicated that antibody to HSV-2 has a strong independent association with sexual behaviour, especially in sub-Saharan Africa. At best, the genital ulcer syndrom (GUS) algorithm may differentiate genital herpes through some typical clinical features (eg. Par exemple, en Afrique du Sud, l’infection a HSV-2 est diagnostiquee dans 36% des cas d’ulceration genitale, l’infection a Haemophilus ducreyi dans 31% des cas et l’infection a Treponema pallidum dans 10% des cas(Chen et al., 2000).
L’ARN du VIH-1 est presque systematiquement detecte par PCR dans les ulcerations genitales herpetiques chez des hommes seropositifs pour le VIH (Shaker et al., 1998). Les consequences de l’infection par le VIH et de l’immunodepression sur le portage genital asymptomatique en HSV sont encore peu documentees.
Dans cette derniere etude, le diagnostic de l’infection a HSV etait porte par l’examen clinique et confirme par le cytodiagnostic de Tzanck, ce qui laisse penser que le nombre de cas d’infection herpetique a pu etre sous-estime. L'augmentation de la susceptibilite au VIH des femmes ayant une MST ne concerne pas que les pays tropicaux.
Une infection genitale a Chlamydia trachomatis multipliait le risque par 2,7, mais le seuil de signification n'etait pas atteint.
Une ectopie cervicale, plus frequente chez les femmes jeunes, et reconnue pour augmenter les risques d'infections gonoccocique ou a Chlamydia trachomatis, pourrait constituer un facteur de confusion non pris en compte dans ce travail.
Dans une population de femmes non prostituees et sans MST, l'augmentation du risque de transmission du VIH due a une ulceration genitale pourrait etre multiplie par 10 a 100 fois (Fleming, Wasserheit, 1999). En theorie, il faudrait inclure des femmes infectees souffrant d'une ulceration genitale, et suivre prospectivement, en ouvert, leur partenaire, ce qui, pour des raisons ethiques evidentes, est impossible. Le taux general de seroconversion etait de 8,2% ; il etait de 2,5% chez les hommes circoncis sans ulceration genitale, de 13,4% chez les hommes circoncis avec ulceration genitale, de 29,0% chez les hommes non circoncis sans ulceration genitale, et enfin de 52,6% chez les hommes non circoncis avec ulceration genitale.
Le role favorisant des MST non ulcerantes, s'il existe, pourrait etre du principalement a l'augmentation du portage genital en VIH chez le partenaire index-feminin.
De fait, ces infections genitales, sexuellement transmissibles ou non, peuvent etre considerees dans une certaine mesure comme de veritables infections opportunistes, i.e. Au total, si la syphilis chez l'individu infecte peut etre tout a fait classique dans sa traduction clinique, son expression serologique et sa reponse au traitement, elle peut etre tout aussi bien atypique ; aussi doit-elle etre envisagee systematiquement. Aux stades avances de l'infection a VIH, les ulcerations peuvent etre multiples, confluentes, parfois necrotiques (Fleming, Wasserheit, 1999). Des papillomavirus de genotypes rares ou non types sont frequemment trouves chez les femmes infectees par le VIH. Par ailleurs, la majoration de l'immunodepression chez ces femmes augmenterait a son tour le portage genital en VIH, et donc favoriserait leur infectiosite. C'est faussement rassurant de se dire que l'on connaA®t bien son partenaire et qu'on ne risque rien : votre partenaire peut parfaitement vous transmettre le virus sans savoir lui-mA?me qu'il en est porteur.
Finally, HSV-2 infection may be a yet unrecognized major cofactor of HIV sexual transmission. Dans les pays endemiques pour l’infection par le VIH et l’infection par le HSV-2, le nombre d’individus co-infectes est eleve, ce qui pourrait entrainer une augmentation de l’incidence des ulcerations genitales liees a l’infection par le HSV-2.
De plus, le traitement antiviral et la cicatrisation des ulcerations genitales s’accompagnent d’une diminution du portage genital en ARN du VIH (Shaker et al., 1998). Ainsi, dans une etude multicentrique europeenne, portant sur 563 couples heterosexuels stables, le risque de transmission d'un homme infecte a sa partenaire feminine passait de 16% en l'absence d'antecedent de MST dans le couple au cours des 5 annees precedantes, a 42%, lorsqu'il existait une ou plusieurs MST chez l'un des deux partnaires (European Study on Heterosexual Transmission of HIV, 1992). Dans le cadre d'une etude interventionnelle, le meme groupe a montre par la suite que la prevention et le traitement des MST, incluant generalement des MST non ulcerantes (gonococcie, chlamydiose et trichomonase), entrainaient une diminution tres significative de l'incidence de l'infection a VIH, dans une population de prostituees africaines a risque majeur (Laga et al., 1994).
D'un point de vue epidemiologique, l'impact des MST non ulcerantes sur la transmission heterosexuelle du VIH pourrait etre bien plus significatif que celui des MST ulcerantes. L'alternative consiste a suivre regulierement des hommes a risque eleve de MST, comme des clients reguliers de prostituees ; dans cette situation, l'acquisition simultanee d'une MST et de l'infection par le VIH provient a priori de la meme source, ce qui limite les biais. La seroconversion pour le VIH survenait le plus souvent dans les 6 semaines apres l'exposition au risque. Les MST non ulcerantes, souvent asymptomatiques chez la femme porteuse, pourraient jouer un role significatif dans l'acquisition heterosexuelle du VIH chez l'homme expose, du fait de leur forte prevalence dans certains groupes a risque. Chez 10% a 30% des femmes, les ulcerations genitales etaient localisees au cervix ; elles n'etaient donc pas visibles sans un examen gynecologique attentif. During sexual intercourse genital ulcers may bleed, leading to the increased risk of HIV transmission.
At present, no specific anti-herpes treatment is proposed in GUS, but with acyclovir out of patent and the retail prices of other compounds falling, it may be possible to add specific treatment to the syndromic approach.
En effet, les periodes de reactivation de l’infection a HSV-2 sont plus frequentes et prolongees chez les individus infectes par le VIH (Safrin et al., 1991). Si le role des ulcerations genitales ne parait pas contestable, celui des MST non ulcerantes est, par contre, plus discute. En effet, la prevalence des MST non ulcerantes est elevee, dans les pays en developpement, comme dans les pays developpes ou elle peut atteindre jusqu'a 1% a 15% des femmes jeunes. L'analyse multivariee revelait trois facteurs de risque independants de seroconversion pour le VIH-1 : la frequence de contacts avec des prostituees, une ulceration genitale chez l'homme [OR=4,7], et l'absence de circoncision [OR=8,2]. Une telle localisation genitale favorise certainement la transmission sexuelle du VIH a un partenaire seronegatif. Des dysplasies genitales et anales, dues a des papillomavirus de genotype transformant (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, notamment), sont nettement plus frequentes chez les personnes infectees par le VIH, et leur frequence augmente avec la progression du deficit immunitaire. La synergie entre l'infection a VIH et les MST ulcerantes est accentuee par la dynamique comportementale existant dans le core groupe, qui le rend expose aux deux affections a la fois, et qui amplifie simultanement les deux affections des lors qu'elles sont introduites.
Studies of HIV infected people with GUD suggest that GUD may increase infectiousness as HIV virions have been detected in genital ulcer exudates ; similarly, HIV DNA was found in herpes-associated GUD among men in Seattle. The antiviral treatment could either be combined with antibacterial treatment in a ‘super syndromic approach’ or the GUS flowchart should be designed to have a specific arm for antiviral treatment.
Il est important de constater qu’en Afrique centrale et en Afrique australe, la proportion des ulcerations genitales d’etiologie herpetique a augmente tres significativement depuis une dizaine d’annees, de facon parallele a la propagation de l’epidemie de SIDA. Un effet facilitateur meme faible de la chlamydiose genitale, au moins 10 fois plus prevalente que la syphilis aux Etats-Unis, de surcroit frequemment asymptomatique et chronique, pourrait avoir un impact significatif sur la transmission sexuelle du VIH a l'echelle de la population. L'existence d'une ulceration genitale chez ces hommes etait tres vraisemblablement due a la transmission d'une MST deja presente chez la prostituee.
De la meme facon, au Kenya, les ulcerations genitales etaient plus frequentes chez des prostituees infectees ayant des signes d'immunosuppression (Cameron et al., 1991). Ces lesions, de nature precancereuse, peuvent conduire a des carcinomes in situ ("cervical intraepithelial neoplasia" ou CIN), rapidement invasif et infiltrant, au niveau du col uterin chez la femme, et du canal anal chez les homosexuels masculins.
Moreover, treatment or healing of herpes-associated GUD was accompanied by a decrease in HIV shedding. These approaches will need to be evaluated before they are widely recommended as UNAIDS and WHO are about to recommend. D'autres etudes epidemiologiques, specialement concues a cette fin et utilisant la methode du suivi prospectif, sont necessaires pour infirmer ou confirmer la modulation positive exercee sur la transmission heterosexuelle du VIH de l'homme contamine a la femme, par les principales MST non ulcerantes, en particulier la gonococcie et la chlamydiose genitale, dans les pays du nord comme dans les pays du sud.
Les femmes infectees par le VIH avec une MST ulcerante apparaissaient plus infectieuses que celles infectees par le VIH sans MST, ou encore que celles infectees par le VIH avec une MST non ulcerante. Ces observations montrent que les ulcerations genitales peuvent etre considerees, en Afrique, comme de veritables infections opportunistes chez les prostituees infectees par le VIH. Aussi, la decouverte de vegetations veneriennes au niveau genital ou perineal doit toujours faire pratiquer une colposcopie ou une rectoscopie. Ainsi, des lors que la dynamique de l'epidemie a VIH est modulee positivement par une forte incidence et une prevalence elevee des MST, qui jouent le role de principaux cofacteurs de transmission sexuelle, la prevention de l'infection a VIH se confond avec celle des MST. La possibilite qu'une ulceration genitale infraclinique chez l'homme expose puisse augmenter sa susceptibilite, et donc constituer un facteur de confusion, n'est pas exclue.
Le cancer invasif du col uterin constitue d'ailleurs une affection indicatrice de SIDA, dans la nouvelle definition d'un cas de SIDA elaboree par les Centers for Disease Control et revisee en 1993. Cependant, les hommes ayant une ulceration genitale n'ont pas, en general, de rapport sexuel, parce ceux-ci sont alors douloureux.
En Europe et aux USA, 1,5% a 2% seulement des cas de SIDA sont definis par un cancer invasif cervical. Plummer, Female to male transmission of human immunodeficiency vius type 1 : Risk factors for seroconversion in men. Dans les pays en developpement, ou le cancer du col de l'uterus est le premier cancer de la femme, l'infection par le VIH n'augmenterait pas sensiblement son incidence (Laga et al., 1992).
Ainsi, dans une serie autopsique realisee a Abidjan, en Cote d'Ivoire, aucune des 66 femmes examinees, decedees de SIDA, n'avait de cancer du col uterin (Lucas et al., 1993).
It is accepted that randomised-controlled interventions could provide the most convincing evidence to demonstrate this relationship. Une explication plausible est que l'infection a VIH jusqu'au stade de SIDA a une duree d'incubation beaucoup plus courte que celle necessaire pour qu'une dysplasie cervicale severe devienne un carcicome in situ, puis un veritable cancer invasif . This decreases should in theory be mediated by an observed decrease in HSV-2 shedding (i.e.



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Comments to «What do you put on herpes sores fast»

  1. EXPLOD writes:
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  2. skazka writes:
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